看護師Aが患者Bの点滴ボトルに薬剤を注入しているとき、新人看護師から患者Cについて相談を受けた。看護師Aが作業を中断し新人看護師に対応した後、患者Bの点滴ボトルに患者Cの名前を記入するというヒヤリハットが発生した。
この病棟の看護師長が行う再発防止策で適切なのはどれか。
1→ヒヤリハット事例については、その原因や対策について関係者全員で考え、対策を立てることが重要である。 ミスの当事者個人のみに考えさせるのは不適切である。
2→ヒヤリハットはだれにでも起こりうるという考えの元、再発防止の対策を講じることが重要であり、当事者を業務から除外してもミスの再発防止にはつながらない。
3→当該事例では、ヒヤリハットの原因が作業の中断であることが判明しているため、作業中断についての対策を病棟全体で考え、対処法について検討することが重要である。
4→再発防止カンファレンスは必要であるが、1ヶ月後では遅すぎる。 早い段階でカンファレンスを行いミスの防止に努めるべきである。
