1→個人の反省は必要ではあるが、それよりも組織的な取り組みが欠かせないため、個人の問題は組織へのフィードバックが必要である。エラーと危険な事態の発生に関する報告を奨励し、個人が報告しても制裁が伴わないことを保証する。個人の反省を促すためにシステム設計をするわけではない。
2→人間の記憶は絶対ではない。人間の限界に配慮したシステム設計をするという原則があり、記憶への依存はしない。
3→作業プロセスを標準化することで、組織的に間違いを指摘できる可能性が高まり、安全管理対策システムとして有効である。
4→人の業務処理には限りがあるため、個人の限界に配慮してチームでの作業を重視する必要がある。
重要なプロセスはわかりやすくし、複数の業務を併行して行わないようにする。複数の業務を同時に実施すると、不注意や集中力の欠如が発生し危険である。
